Humiling ng Isang Appointment para sa pagpapalaglag o pangangalaga sa ginekologiko sa Virginia

Nakatago ang field na ito kapag tinitingnan ang form

Petsa Ngayon

Buong Pangalan ng Pasyente*

una Apelyido

Pagbigkas

(Opsyonal)

Kaarawan ng Pasyente*

Panahon ng Pasyente*

Mangyaring magpasok ng isang numero mula sa 0 sa 99.

Unang Araw ng Huling Normal na Panahon*

Ginustong Pamamaraan ng Pakikipag-ugnay*

telepono

Numero ng Mobile Phone ng pasyente*

Kumpirmahin ang Numero ng Telepono*

Home Address (hindi kami magpapadala ng anuman maliban kung hiniling).*

Address ng Kalye Linya ng Address 2 lungsod estado ZIP Code

Email Address ng pasyente*

Ipasok ang Email kumpirmahin ang Email

Komportable ka bang makipag-usap sa aming kawani sa Ingles?*

Hindi

Ano ang iyong ginustong wika?

Piliin ang uri ng iyong appointment*

Pangangalaga sa Aborsyon (gamot, pamamaraan)

MGA SERBISYONG GYNECOLOGICAL (LARC insertion, contraception options)

Piliin ang uri ng iyong appointment*

Pangangalaga sa Aborsyon (gamot, pamamaraan)

GYNECOLOGY (mga pagbisita sa opisina, pagsusulit, pagpipigil sa pagbubuntis)

OPTIONS COUNSELING (pagbubuntis, pagpapalaglag, pagpipigil sa pagbubuntis)

Mangyaring Ipahiwatig ang Iyong Paraan ng Pagbabayad (TANDAAN: HINDI SASAKOT NG MEDICAID ANG MGA Aborsyon)*

Pribadong Bayad

Seguro

[reblex id='5573′]

Sino ang may-ari ng patakaran sa seguro?*

Pangalan ng May-ari ng Patakaran*

una Apelyido

May-ari ng Patakaran ng Kapanganakan*

Tagabigay ng Seguro*

Patakaran / Member ID #*

Pangkat #*

Mga Pakinabang ng Provider / Numero ng Telepono ng Serbisyo sa Customer (Matatagpuan sa likod ng card)*

Gamitin ang patlang na ito upang mag-upload ng isang kopya o larawan ng iyong card ng seguro (harap at likod).

Drop ang mga file dito o

Max. laki ng file: 2 GB, Max. mga file: 2.

Kakailanganin mo ba ang tulong sa pananalapi?

Hindi

Gynecological Care

Tandaan na ang FCHC ay isasara sa Martes, Hulyo 4. Hindi kami magbibigay ng Telehealth o personal na appointment sa araw na iyon.

Nakatago ang field na ito kapag tinitingnan ang form

Anong uri ng appointment ang ginagawa mo?*

Kung "ibang" pagbisita sa ginekologiko, mangyaring ilarawan.

Aling uri ng contraception ang interesado ka?*

Contraception – Iba pa (Pakitukoy)

Piliin ang iyong gustong araw para sa iyong gynological careappointment*

Piliin ang iyong gustong araw para sa iyong appointment sa Nexplanon*

Piliin ang iyong gustong araw para sa iyong appointment sa Depo Provera*

Mga Tala ng Pasyente at Mga Kundisyon ng Medikal

Gynecological Care (Beta)

(B) Piliin ang iyong gustong araw para sa iyong appointment sa pangangalaga sa ginekologiko*

(B) Anong uri ng appointment ang ginagawa mo?*

(B) Kung ang "ibang" gynecological visit, mangyaring ilarawan.

(B) Aling uri ng contraception ang interesado ka?*

(B) Contraception – Iba pa (Pakitukoy)

Options Counseling (Beta)

(B) Aling uri ng Pagpapayo ang interesado ka?

(B) Piliin ang Araw para sa iyong Options Counseling Appointment:*

Pangangalaga sa Abortion

Tandaan na ang FCHC ay isasara sa Martes, Hulyo 4. Hindi kami magbibigay ng Telehealth o personal na appointment sa araw na iyon.

Uri ng Pag-aalaga ng Abortion*

Humigit-kumulang kung gaano karaming linggo ito mula noong iyong huling regla?*

Maaari mong kalkulahin ito sa pamamagitan ng paggamit ng aming Calculator ng Pagbubuntis. (Magbubukas sa isang bagong window)

Piliin ang iyong ginustong araw para sa iyong personal na appointment*

Humigit-kumulang kung gaano karaming linggo ito mula noong iyong huling regla?*

Maaari mong kalkulahin ito sa pamamagitan ng paggamit ng aming Calculator ng Pagbubuntis. (Magbubukas sa isang bagong window)

Piliin ang iyong ginustong araw para sa iyong personal na appointment*

Ang mga appointment ay tatagal ng 2.5 hanggang 3 oras.

Piliin ang iyong ginustong araw para sa iyong personal na appointment*

Ang mga appointment ay tatagal ng 3-4 na oras.

Piliin ang iyong ginustong araw para sa iyong personal na appointment*

Nakatago ang field na ito kapag tinitingnan ang form

Telehealth

Para sa karagdagang impormasyon maaari mong bisitahin ang aming pahina ng Telehealth dito.

Piliin ang iyong ginustong araw para sa iyong appointment sa TeleHealth*

Ginustong Petsa ng appointment ng Telehealth?

Pangangalaga sa Aborsyon (Beta)

(B) Uri ng Pangangalaga sa Aborsyon*

(B) Humigit-kumulang ilang linggo na ang nakalipas mula noong huli mong regla?*

Maaari mong kalkulahin ito sa pamamagitan ng paggamit ng aming Calculator ng Pagbubuntis. (Magbubukas sa isang bagong window)

(B) (9) Piliin ang iyong gustong araw para sa iyong personal na appointment*

Ang mga appointment ay tatagal ng 1.5 – 2 oras sa mga karaniwang araw; hanggang 3 oras tuwing Sabado.

(B) (11) Piliin ang iyong gustong araw para sa iyong personal na appointment*

Ang mga appointment ay tatagal ng 1.5 – 2 oras sa mga karaniwang araw; hanggang 3 oras tuwing Sabado.

Nakatago ang field na ito kapag tinitingnan ang form

Mga Tala ng Pasyente

Mga Tala ng Pasyente at Mga Kundisyon ng Medikal

Nakatago ang field na ito kapag tinitingnan ang form

Seksyon Break

Paano ninyo marinig ang tungkol sa amin?*

Iba pa (Mangyaring Tukuyin)

Pag-abiso sa SMS / Mensahe sa Teksto

Ang FCHC (sa pamamagitan ng ligtas na serbisyo sa pag-text ng vendor) ay maaaring makipag-ugnay sa iyo sa pamamagitan ng text message sa SMS. Ang pag-text ay maaaring may kasamang mga paalala sa appointment at iba pang mga mensahe na nauugnay sa pangangalaga. Ang numero ng iyong telepono ay hindi kailanman mailalabas sa mga panlabas na partido. Upang mag-opt-out sa mga text message sa SMS maaari akong tumugon sa STOP anumang oras o magbigay ng nakasulat na abiso sa FCHC.

Kilalanin ang SMS / Abiso sa Mensahe ng Teksto*

Kinikilala at naintindihan ko na maaari akong MAPALABAS sa pagmemensahe ng text ng SMS sa pamamagitan ng pagtugon sa STOP anumang oras o sa pamamagitan ng pagbibigay ng nakasulat na abiso sa FCHC.

Patakaran sa Pagkansela ng Appointment

[reblex id='4519′]

Patakaran sa Pagkansela ng Appointment*

Nabasa at naunawaan ko ang patakaran sa pagkansela ng appointment ng FCHC.