Humiling ng Isang Appointment para sa pagpapalaglag o pangangalaga sa ginekologiko sa Virginia

Nakatago

Petsa Ngayon

Buong Pangalan ng Pasyente*

una Apelyido

Pagbigkas

(Opsyonal)

Kaarawan ng Pasyente*

Panahon ng Pasyente*

Mangyaring magpasok ng isang numero mula sa 0 sa 99.

Huling Karaniwang Panahon ng Pasyente*

Ginustong Pamamaraan ng Pakikipag-ugnay*

telepono

Numero ng Mobile Phone ng pasyente*

Kumpirmahin ang Numero ng Telepono*

Home Address (hindi kami magpapadala ng anuman maliban kung hiniling).*

Address ng Kalye Linya ng Address 2 lungsod estado ZIP Code

Email Address ng pasyente*

Ipasok ang Email kumpirmahin ang Email

Komportable ka bang makipag-usap sa aming kawani sa Ingles?*

Hindi

Ano ang iyong ginustong wika?

Piliin ang uri ng iyong appointment*

Pangangalaga sa Aborsyon (gamot, pamamaraan)

MGA SERBISYONG GYNECOLOGICAL (LARC insertion, contraception options)

Piliin ang uri ng iyong appointment (beta)*

Pangangalaga sa Aborsyon (gamot, pamamaraan)

GYNECOLOGY (mga pagbisita sa opisina, pagsusulit, pagpipigil sa pagbubuntis)

OPTIONS COUNSELING (pagbubuntis, pagpapalaglag, pagpipigil sa pagbubuntis)

Mangyaring Ipahiwatig ang Iyong Pamamaraan sa Pagbabayad*

Pribadong Bayad

Seguro

Mahalagang Impormasyon Tungkol sa Insurance
Tinatanggap namin ang mga pasyenteng mayroon man o walang insurance. Bilang paggalang sa aming mga pasyente maaari naming suriin ang iyong mga benepisyo bago ang iyong appointment, at bilang kagandahang-loob maaari kaming magsumite ng mga claim sa insurance para sa iyo. Lubos naming iminumungkahi na makipag-ugnayan ang mga pasyente sa departamento ng pangangalaga sa customer na nakalista sa likod ng kanilang insurance card upang i-verify ang saklaw. Dahil sa mga batas ng estado ng Federal at Virginia, ang Insurance sa pamamagitan ng Medicaid at iba pang mga programa ng gobyerno (Medicare, Tricare, atbp.) ay hindi sumasaklaw sa mga serbisyo ng pagpapalaglag. Simula noong Hulyo 1, 2023, nakikipagtulungan ang Falls Church Healthcare Center sa mga sumusunod na provider ng Insurance: * AETNA (HMO, PPO, POS, EPO, HDHP, HSA, Coventry, Signature Administrators) * Anthem Blue Cross Blue Shield (HMO, PPO, POS, HDHP) * Anthem Healthkeepers (Tandaan: Hindi saklaw ng Anthem Healthkeepers Plus ang mga serbisyo sa pagpapalaglag) * Carefirst Blue Cross Blue Shield (HMO, PPO, Blue Choice Advantage, Blue Choice Plus, Mga Administrator) * Mga Benepisyo sa HealthSCOPE * Innovation Health Kung hindi saklaw ng iyong health insurance ang iyong mga serbisyo, maaari kaming tumulong! Mangyaring ipaalam sa amin kapag nakumpirma namin ang iyong appointment, at maaari kaming makipagtulungan sa iyo sa mga opsyon sa tulong pinansyal..

Mahalagang Impormasyon Tungkol sa Insurance

Tinatanggap namin ang mga pasyenteng mayroon man o walang insurance. Bilang paggalang sa aming mga pasyente maaari naming suriin ang iyong mga benepisyo bago ang iyong appointment, at bilang kagandahang-loob maaari kaming magsumite ng mga claim sa insurance para sa iyo. Lubos naming iminumungkahi na makipag-ugnayan ang mga pasyente sa departamento ng pangangalaga sa customer na nakalista sa likod ng kanilang insurance card upang i-verify ang saklaw.

** Dahil sa mga batas ng estado ng Federal at Virginia, ang Insurance sa pamamagitan ng Medicaid at iba pang mga programa ng gobyerno (Medicare, Tricare, atbp.) ay hindi sumasaklaw sa mga serbisyo ng pagpapalaglag. **

Simula noong Hulyo 1, 2023, nakikipagtulungan ang Falls Church Healthcare Center sa mga sumusunod na provider ng Insurance:
* AETNA (HMO, PPO, POS, EPO, HDHP, HSA, Coventry, Signature Administrators)
* Anthem Blue Cross Blue Shield (HMO, PPO, POS, HDHP)
* Anthem Healthkeepers (Tandaan: Hindi saklaw ng Anthem Healthkeepers Plus ang mga serbisyo sa pagpapalaglag)
* Carefirst Blue Cross Blue Shield (HMO, PPO, Blue Choice Advantage, Blue Choice Plus, Mga Administrator)
* Mga Benepisyo sa HealthSCOPE
* Innovation Health

Kung hindi saklaw ng iyong health insurance ang iyong mga serbisyo, maaari kaming tumulong! Mangyaring ipaalam sa amin kapag nakumpirma namin ang iyong appointment, at maaari kaming makipagtulungan sa iyo sa mga opsyon sa tulong pinansyal..

Sino ang may-ari ng patakaran sa seguro?*

Pangalan ng May-ari ng Patakaran*

una Apelyido

May-ari ng Patakaran ng Kapanganakan*

Tagabigay ng Seguro*

Patakaran / Member ID #*

Pangkat #*

Mga Pakinabang ng Provider / Numero ng Telepono ng Serbisyo sa Customer (Matatagpuan sa likod ng card)*

Gamitin ang patlang na ito upang mag-upload ng isang kopya o larawan ng iyong card ng seguro (harap at likod).

Drop ang mga file dito o

Max. laki ng file: 2 GB, Max. mga file: 2.

Kakailanganin mo ba ang tulong sa pananalapi?

Hindi

Gynecological Care

Tandaan na ang FCHC ay isasara sa Martes, Hulyo 4. Hindi kami magbibigay ng Telehealth o personal na appointment sa araw na iyon.

Nakatago

Anong uri ng appointment ang ginagawa mo?*

Kung "ibang" pagbisita sa ginekologiko, mangyaring ilarawan.

Aling uri ng contraception ang interesado ka?*

Contraception – Iba pa (Pakitukoy)

Piliin ang iyong gustong araw para sa iyong gynological careappointment*

Piliin ang iyong gustong araw para sa iyong appointment sa Nexplanon*

Piliin ang iyong gustong araw para sa iyong appointment sa Depo Provera*

Mga Tala ng Pasyente at Mga Kundisyon ng Medikal

Gynecological Care (Beta)

(B) Piliin ang iyong gustong araw para sa iyong appointment sa pangangalaga sa ginekologiko*

(B) Anong uri ng appointment ang ginagawa mo?*

(B) Kung ang "ibang" gynecological visit, mangyaring ilarawan.

(B) Aling uri ng contraception ang interesado ka?*

(B) Contraception – Iba pa (Pakitukoy)

Options Counseling (Beta)

(B) Aling uri ng Pagpapayo ang interesado ka?

(B) Piliin ang Araw para sa iyong Options Counseling Appointment:*

Pangangalaga sa Abortion

Tandaan na ang FCHC ay isasara sa Martes, Hulyo 4. Hindi kami magbibigay ng Telehealth o personal na appointment sa araw na iyon.

Uri ng Pag-aalaga ng Abortion*

Humigit-kumulang kung gaano karaming linggo ito mula noong iyong huling regla?*

Maaari mong kalkulahin ito sa pamamagitan ng paggamit ng aming Calculator ng Pagbubuntis. (Magbubukas sa isang bagong window)