Humiling ng Isang Appointment para sa pagpapalaglag o pangangalaga sa ginekologiko sa Virginia

Petsa Ngayon

Buong Pangalan ng Pasyente*

una huli

Kaarawan ng Pasyente*

Panahon ng Pasyente*

Mangyaring magpasok ng isang numero mula sa 0 sa 99.

Huling Karaniwang Panahon ng Pasyente*

Ginustong Pamamaraan ng Pakikipag-ugnay*

telepono
Email

Numero ng Mobile Phone ng pasyente*

Home Address (hindi kami magpapadala ng anuman maliban kung hiniling).*

Address ng Kalye Linya ng Address 2 lungsod estado ZIP Code

Email Address ng pasyente*

Komportable ka bang makipag-usap sa aming kawani sa Ingles?*

Oo
Hindi

Piliin ang uri ng iyong appointment*

PAG-AARAL NG ABORTION (may kasamang mga pagpapayo sa mga pagpipilian)
GYNECOLOGY (hindi buntis na pasyente lamang)

Mangyaring Ipahiwatig ang Iyong Pamamaraan sa Pagbabayad*

Pribadong Bayad
Seguro

Sino ang may-ari ng patakaran sa seguro?*

Pangalan ng May-ari ng Patakaran*

una huli

May-ari ng Patakaran ng Kapanganakan*

Tagabigay ng Seguro*

Patakaran / Member ID #*

Pangkat #*

Mga Pakinabang ng Provider / Numero ng Telepono ng Serbisyo sa Customer (Matatagpuan sa likod ng card)*

Gamitin ang patlang na ito upang mag-upload ng isang kopya o larawan ng iyong card ng seguro (harap at likod).

Drop ang mga file dito o

Kakailanganin mo ba ang tulong sa pananalapi?

Oo
Hindi

Gynecological Care

Piliin ang iyong ginustong araw para sa iyong appointment sa pangangalaga ng ginekologiko*

Appointment ng Gynecology (humiling ng 2 araw nang mas maaga)*

Kung "ibang" pagbisita sa ginekologiko, mangyaring ilarawan.

Mga Tala ng Pasyente at Mga Kundisyon ng Medikal

Pangangalaga sa Abortion

MAGANDANG BALITA! Maaari na makumpleto ng aming mga pasyente ang kanilang sesyon sa edukasyon ng pasyente sa pamamagitan ng aming bago Secure Telehealth (isang virtual na appointment sa pamamagitan ng video o audio conference). Ginagawa ng Telehealth ang iyong pangangalagang medikal na mas abot-kayang at komportable, tinatanggal ka na makumpleto ang iyong papeles na nasa opisina, at pinapaikli ang iyong oras sa opisina.

Sa Humiling ng isang form ng Appointment, mangyaring iiskedyul ang iyong appointment sa telehealth hindi bababa sa 1-2 araw na maaga ng araw na nais mong pumunta para sa iyong appointment sa pagpapalaglag ng personal na tao. Mahahanap mo ang lahat ng iyong form ng impormasyon ng pasyente sa online upang makumpleto bago ang iyong appointment sa Telehealth. Sa panahon ng iyong appointment sa Telehealth makikipag-usap ka sa iyong pasyente na nagtuturo sa online upang suriin ang iyong kasaysayan ng medikal at upang matuto nang higit pa tungkol sa pagpipilian na iyong pinili.

Para sa karagdagang impormasyon maaari mong bisitahin ang aming pahina ng Telehealth dito.

Piliin ang iyong ginustong araw para sa iyong appointment sa TeleHealth*

Ginustong Petsa ng appointment ng Telehealth?

Uri ng Pag-aalaga ng Abortion*

Piliin ang iyong ginustong araw para sa iyong personal na appointment*

Humigit-kumulang kung gaano karaming linggo ito mula noong iyong huling regla?

Maaari mong kalkulahin ito sa pamamagitan ng paggamit ng aming Calculator ng Pagbubuntis. (Magbubukas sa isang bagong window)

Piliin ang iyong ginustong araw para sa iyong personal na appointment*

Mga Tala ng Pasyente at Mga Kundisyon ng Medikal

Seksyon Break

Paano ninyo marinig ang tungkol sa amin?*

Iba pa (Mangyaring Tukuyin)

Pag-abiso sa SMS / Mensahe sa Teksto

Ang FCHC (sa pamamagitan ng ligtas na serbisyo sa pag-text ng vendor) ay maaaring makipag-ugnay sa iyo sa pamamagitan ng text message sa SMS. Ang pag-text ay maaaring may kasamang mga paalala sa appointment at iba pang mga mensahe na nauugnay sa pangangalaga. Ang numero ng iyong telepono ay hindi kailanman mailalabas sa mga panlabas na partido. Upang mag-opt-out sa mga text message sa SMS maaari akong tumugon sa STOP anumang oras o magbigay ng nakasulat na abiso sa FCHC.

Kilalanin ang SMS / Abiso sa Mensahe ng Teksto*

Kinikilala at naintindihan ko na maaari akong MAPALABAS sa pagmemensahe ng text ng SMS sa pamamagitan ng pagtugon sa STOP anumang oras o sa pamamagitan ng pagbibigay ng nakasulat na abiso sa FCHC.

CAPTCHA

Humiling ng isang Pag-aatas

Gynecological Care

Pangangalaga sa Abortion

Seksyon Break

Pag-abiso sa SMS / Mensahe sa Teksto