Paglabas ng Mga Rekord Medikal

Pangalan*

una Apelyido

Petsa ng kapanganakan*

telepono*

Email

Magpapadala ba o TATANGGAP ang FCHC ng iyong mga medikal na rekord?*

Gusto kong ilabas ng FCHC ang aking mga medikal na rekord sa aking sarili o sa aking doktor.
Gusto kong ilabas ng doktor/ospital ang aking mga medikal na rekord sa FCHC.

Sa pamamagitan nito pinapahintulutan ko ang Falls Church Healthcare Center na ibigay / ilabas ang mga medikal na talaan tulad ng tinukoy sa ibaba:*

Sa sarili ko
Sa opisina ng aking manggagamot

Paano mo matatanggap ang iyong mga medikal na tala?*

Gusto kong ipadala sa akin ang koreo.
Pupunta ako sa Falls Church Healthcare Center upang kunin sila.

Ang halaga ng pagpapadala sa koreo sa pamamagitan ng USPS Priority Mail ($9.65) ay idaragdag sa anumang mga bayarin sa pagproseso. Ang mga tala ay ipapadala sa pamamagitan ng priority mail.

Maaaring iiskedyul ang pick-up ng mga rekord tuwing Miyerkules 9:30 - 4:30 o Sabado 11:00 - 12:00.

Mangyaring ibigay ang iyong mailing address:*

Address ng Kalye Linya ng Address 2 lungsod estado ZIP Code

Pangalan ng Physician / Medikal na Kasanayan*

Numero ng Telepono ng Physician / Medikal na Pagsasanay*

Mangyaring magpadala ng mga tala sa aking doktor sa pamamagitan ng:*

FAX
koreo

Ang halaga ng pagpapadala sa koreo sa pamamagitan ng USPS Priority Mail ($9.65) ay idaragdag sa anumang mga bayarin sa pagproseso.

Mga Espesyal na Panuto

(Mga) Dahilan para sa Kahilingan (suriin ang lahat ng nalalapat)

Para sa patuloy na pangangalaga
Para sa permanenteng paglipat
Pagsumite ng seguro
iba

Iba pa - mangyaring tukuyin

Tukuyin ang hiniling na mga medikal na rekord*

Kumpletuhin ang mga talaang medikal
Para lamang sa mga tiyak na petsa ng serbisyo
Ang mga resulta lamang sa laboratoryo tulad ng nabanggit
iba

Mga Tiyak na Petsa ng Serbisyo*

Tukoy na Mga Resulta sa Laboratoryo*

Iba pa (mangyaring tukuyin)*

Pangalan ng Physician / Medikal na Kasanayan*

Ito rin ay maaaring pangalan ng isang ospital / ER / Urgent Care

Numero ng Telepono ng Physician / Medikal na Pagsasanay*

Numero ng FAX ng Doktor / Medikal na Practice

kung bakante

Tukuyin ang hiniling na mga medikal na rekord*

Kumpletuhin ang mga talaang medikal
Para lamang sa mga tiyak na petsa ng serbisyo
Ang mga resulta lamang sa laboratoryo tulad ng nabanggit
Mga tala lamang sa pagsusulit
iba

Mga Tiyak na Petsa ng Serbisyo*

Tukoy na Mga Resulta sa Laboratoryo*

Mga Tukoy na Tala sa Pagsusulit*

Iba pa (mangyaring tukuyin)*

Mangyaring mag-upload ng isang imahe ng iyong photo ID*

Max. laki ng file: 2 GB.

Lagda

Petsa Ngayon

Mangyaring pindutin lamang ang "Isumite" na buton nang isang beses. Maaaring tumagal ito ng ilang sandali dahil kailangan naming i-upload ang iyong photo ID.
Makakatanggap ka ng email ng kumpirmasyon kapag ito ay matagumpay na naisumite.