Sample na Multi-Page Form

Ang form na ito ay nasa Ingles. Ang layunin ay magkaroon ng isang form na maraming pahina na isinalin sa ibang wika ng GTranslate upang makita kung mayroong isyu sa pagsumite ng form.

PAGSUSULIT - Mga Form ng Pation

1Pangkalahatang Impormasyon

2Mga Uri ng Pagpapalaglag: Medikal

3Mga Uri ng Pagpapalaglag: Pamproseso

4Mga Uri ng Pagpapalaglag: Kagustuhan

5Kasaysayan Medikal

6Impormasyon sa Demograpiko (Pagpapalaglag lamang)

7Mga kahalili, Pakinabang at Panganib (Pagpapalaglag Lamang)

8Pahintulot ng Pasyente (Pagpapalaglag Lamang)

9Pahintulot ng Anesthesia / Sedation (Procedural Abortion Lamang)

10Mga Tagubilin sa Aftercare (Abortion Lamang)

11Form ng Pahintulot sa Seguro

12HIPAA - Patakaran sa Pagkapribado / Lagda

Piliin ang uri ng iyong appointment:*
- Pagpipilian 1
- Pagpipilian 2
Buong Pangalan ng Pasyente*
una Apelyido
Petsa ng kapanganakan
MM slash DD slash YYYY
edad
Mangyaring magpasok ng isang numero mula sa 0 sa 100.
Minor na Pasyente na Pagkilala
- Sa pamamagitan ng pag-check sa kahon na ito, kinikilala ko na nabasa ko ang impormasyon sa itaas at babasahin ko ang Impormasyon para sa Mga Pasyente na Wala pang 18 taong gulang. *
Numero ng mobile phone
Maaari ba kaming mag-iwan ng mensahe?
- Oo
- Hindi
Numero ng telepono sa bahay
Wastong Email Address
Ginustong paraan ng pakikipag-ugnay:
- Email
- telepono
Home Address
Address ng Kalye Linya ng Address 2 lungsod estado ZIP Code
Trabaho
Pangalan ng Emergency contact
Relasyon
Telepono ng Makipag-ugnay sa Emergency
Pag-abiso sa SMS / Mensahe sa Teksto

Ang FCHC (sa pamamagitan ng ligtas na serbisyo sa pag-text ng vendor) ay maaaring makipag-ugnay sa iyo sa pamamagitan ng text message sa SMS. Ang pag-text ay maaaring may kasamang mga paalala sa appointment at iba pang mga mensahe na nauugnay sa pangangalaga. Ang numero ng iyong telepono ay hindi kailanman mailalabas sa mga panlabas na partido. Upang mag-opt-out sa mga text message sa SMS maaari akong tumugon sa STOP anumang oras o magbigay ng nakasulat na abiso sa FCHC.
Kilalanin ang TEXT / SMS / Out Out*
- Kinikilala at naintindihan ko na maaari akong MAPALABAS sa pagmemensahe ng text ng SMS sa pamamagitan ng pagtugon sa STOP anumang oras o sa pamamagitan ng pagbibigay ng nakasulat na abiso sa FCHC. *
Mangyaring i-type ang iyong mga inisyal sa kahon upang kilalanin ang nasa itaas tungkol sa pag-opt out sa SMS na teksto / pagmemensahe.

I-save at Magpatuloy Mamaya

Sample na Multi-Page Form

PAGSUSULIT - Mga Form ng Pation

Pag-abiso sa SMS / Mensahe sa Teksto

Kasaysayan Medikal

Kasaysayan ng Contraceptive

Pauna

Impormasyon sa Demograpiko ng Pasyente

Pagbubunyag ng Mga Kahalili, Mga Pakinabang at Panganib

Awtorisasyon at KONSENTO PARA SA PAGGAMOT NG MEDIKAL

Mangyaring i-type ang iyong mga inisyal sa mga kahon na sumusunod sa bawat pahayag upang ipahiwatig ang pahintulot at / o kumpirmahin ang pag-unawa.

Bahagi I. Pangkalahatang Impormasyon

Bahagi II. Impormasyon sa Pangangalagang Medikal

Bahagi III. Mga Pahayag at Pahintulot

ANESTHESIA at SEDATION CONSENT FORM

Aftercare

Form ng Pahintulot sa Seguro

KASANAYAN NG HIPAA PRIVACY:

BUOD NG KARAPATAN NG PATIENT AT RESPONSIBILITIES

Wika

Lagda at Petsa

Seksyon Break